Приложение 2 
к Инструкции МВД
Республики Казахстан, 
утвержденной приказом 
от 23 августа 2002 г. N 556

                                            ┌────────────┐
                                            │            │
                                            │  Место для │
                                            │фотокарточки│
                                            │            │
                                            └────────────┘

Анкета-заявление

Прошу разрешить мне выйти из гражданства Республики Казахстан

┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│                  Вопросы:                     │      Ответы:      │
├───┬───────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество                     │                   │
│2. │Перечислите все фамилии, имена и           │                   │
│   │отчества, под которыми Вы ранее            │                   │
│   │проживали, когда, где и по какой           │                   │
│   │причине их изменяли                        │                   │
│3. │Число, месяц, год и место рождения         │                   │
│   │(село, город, район, область, если         │                   │
│   │родились за границей, укажите страну)      │                   │
│4. │Национальность                             │                   │
│5. │Профессия и специальность по образованию   │                   │
│   │(где, когда и какое учебное заведение      │                   │
│   │окончил)                                   │                   │
│6. │Семейное положение (состоите в браке,      │                   │
│   │разведены, вдовы)                          │                   │
│7. │Если ранее состояли в гражданстве          │                   │
│   │(подданстве) других государств, укажите    │                   │
│   │подробно, где, когда и на основании чего   │                   │
│   │его приобрели и утратили                   │                   │
│8. │Привлекались ли в Республике Казахстан     │                   │
│   │к уголовной или гражданской                │                   │
│   │ответственности в судебном порядке,        │                   │
│   │если привлекались, то когда, кем и за что  │                   │
│9. │Имеются ли не исполненные обязательства    │                   │
│   │перед государством, либо имущественных     │                   │
│   │обязанностей, с которыми связаны интересы  │                   │
│   │граждан государственных органов и          │                   │
│   │организаций                                │                   │
│10.│Выполняемая работа с начала трудовой       │                   │
│   │деятельности (включая учебу в высших       │                   │
│   │учебных и средних учебных заведениях,      │                   │
│   │воинскую службу)                           │                   │
└───┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

При заполнении данного пункта учреждения, организации и предприятия необходимо именовать так, как они назывались в период Вашей работы, военную службу записывать с указанием должности. Предприятия, имеющие условные наименования (почтовый ящик и т.п.), указываются под этим условным наименованием. Прохождение военной службы указывается согласно записи в военном билете.

┌──────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│     Месяц и год      │  Должность с указанием │    Местонахождения     │
├────────────┬─────────┤      учреждения,       │учреждения, организации,│
│поступления │  ухода  │организации, предприятия│      предприятия       │
├────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤
└────────────┴─────────┴────────────────────────┴────────────────────────┘

11. Ваши близкие родственники (муж, жена, родители, братья и сестры)

* При заполнении данного пункта указываются все родственники, находящиеся как в Республике Казахстан, так и за границей. Если жена имеет фамилию мужа, указывается ее добрачная фамилия.

┌────────────────┬────────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│Степень родства │ Фамилия, имя, отчество │ Год и место  │   Место    │
│                │                        │  рождения    │ проживания │
├────────────────┼────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
├────────────────┼────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
└────────────────┴────────────────────────┴──────────────┴────────────┘

12. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Республики Казахстан моим несовершеннолетним детям

┌────┬───────────┬────────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│N   │   Ф.И.О.  │  Год и месяц рождения  │Место рождения│ Примечание │
│п/п │           │                        │              │            │
├────┼───────────┼────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼───────────┼────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
└────┴───────────┴────────────────────────┴──────────────┴────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│                  Вопросы:                     │      Ответы:        │
├───┬───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│13.│Отношение к воинской обязанности и воинское│                     │
│   │звание. Лица призывного возраста           │                     │
│   │представляют справки из военного           │                     │
│   │комиссариата об освобождении от прохождения│                     │
│   │действительной военной службы Республики   │                     │
│   │Казахстан                                  │                     │
│14.│Домашний адрес и номер телефона            │                     │
│15.│Серия и номер удостоверения личности,      │                     │
│   │кем и когда выдан                          │                     │
└───┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

      200 __ г. "____" _____________       ____________
              дата заполнения                  подпись

      16. Сведения, указанные в анкете-заявлении проверил и принял
_________________________________________________________________________
     должность, фамилия сотрудника органа внутренних дел, принявшего
_________________________________________________________________________
     документы и его подпись

      200 ___ г. "___" _____________
          дата приема документов